A lei nº 9.656/98 disciplina sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que são utilizados por milhares de brasileiros que possuem condições financeiras para o pagamento e evitam as longas filas constantes no SUS (Sistema Único de Saúde).
Nesse ínterim, referida norma estabelece os padrões de atendimento, direitos e deveres, tanto do usuário, como das instituições particulares e instituiu o plano referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas na lei em comento.
No entanto, tal legislação afasta a cobertura obrigatória de procedimentos estéticos, com a finalidade de embelezamento, dentre elas, o tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, inseminação artificial, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes, e outros.
Ocorre que, existem hipóteses em que a cirurgia ou procedimento é muitas vezes visto como estético, porém, é essencial para o tratamento de pessoas que estão em grave estado clínico, como nos casos de obesidade, funcionalidade adequada ao corpo do paciente ou ainda quando há risco de morte.
Neste sentido, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, ao julgar uma demanda com esta matéria (Proc. nº 1.0000.20.012042-6/001), proferiu o julgamento obrigando o plano a custear a cirurgia, pois segundo o TJMG, “o prazo de carência relacionado à cobertura de doença preexistente à data da contratação do plano de saúde, não prevalece frente à urgência dos procedimentos, devendo a operadora fornecer a cirurgia bariátrica ao segurado portador de obesidade mórbida quando comprovado risco de vida decorrente do quadro clínico”.
Desse modo, os procedimentos tidos como estéticos que a princípio não teriam a cobertura obrigatória dos planos de saúde, poderão ser custeados por essas empresas, desde de que exista comprovação médica dos riscos que o paciente está tendo com a negativa de cobertura.
Portanto, o usuário dos planos e seguros privados de assistência à saúde que tiverem seus direitos violados, poderão consultar um advogado para ingressar com ação judicial para obrigar as operadoras a arcar com as despesas da cirurgia, ou ainda, pedir o ressarcimento dos valores pagos para a realização do procedimento.
Vinicius Fernandes
Advogado
