Especialista em direito de saúde diz que sim, mas recusas precisam ser alinhadas com a legislação
A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das queixas mais comuns entre os beneficiários no Brasil. No entanto, mesmo podendo recusar atendimentos em alguns casos, as operadoras estão sujeitas a regras rígidas e devem agir em conformidade com a legislação vigente.
De acordo com o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito de saúde e membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG, os planos são obrigados a garantir todos os procedimentos que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é atualizado periodicamente. “Esse rol funciona como uma referência mínima de cobertura obrigatória. Consultas, exames, terapias, cirurgias e tratamentos como quimioterapia e hemodiálise estão incluídos. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 é claro ao estabelecer a obrigatoriedade dessas coberturas”, afirma.
A recusa se torna indevida quando o procedimento está previsto tanto no contrato quanto no rol da ANS. Nesses casos, o consumidor pode exigir da operadora uma justificativa formal por escrito. “O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 6º, inciso III, garante ao consumidor o direito à informação adequada e clara sobre os serviços contratados. Isso inclui a exigência de justificativa detalhada em caso de negativa”, destaca Ferreira.
Quando o tratamento é essencial à saúde ou à vida do paciente, a negativa pode representar uma violação do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição. Nesses casos, cabe recurso imediato à ANS, ao Procon ou mesmo ao Poder Judiciário. Segundo Ferreira, os tribunais têm reconhecido cada vez mais o direito do paciente à cobertura nesses casos.
Outro ponto importante é a cobertura de doenças crônicas ou preexistentes. Após o período máximo de carência — que pode chegar a 24 meses —, a negativa se torna ilegal. “Isso garante que pacientes com condições como diabetes ou hipertensão tenham acesso ao tratamento contínuo e adequado”, reforça o advogado.
Já nos casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser imediata, mesmo dentro do período de carência. “A Resolução Normativa nº 259 da ANS obriga os planos a garantirem atendimento emergencial em casos como acidentes pessoais e complicações na gravidez, visando preservar a vida e a integridade do paciente”, completa.
Se o problema persistir, o consumidor pode recorrer à Justiça. A Constituição, no artigo 5º, inciso XXXV, assegura que “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”. Nesses casos, é recomendável procurar um advogado especializado.
“Diante de tantas nuances, o conhecimento dos direitos se torna essencial para os beneficiários. Ler atentamente o contrato, conferir o rol da ANS e manter-se atualizado pode fazer toda a diferença. A informação é a melhor ferramenta para combater abusos”, finaliza Thayan.
Foto: Divulgação/Ferreira Cruz Advogados
Fonte: Ferreira Cruz Advogados
