O Superior Tribunal de Justiça (STJ) formou maioria nesta quarta-feira (8) e decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ainda cabe recurso contra a decisão.
A Segunda Seção do STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, e não exemplificativo. Ou seja, que os exames, tratamentos e cirurgias listados não são apenas exemplos de procedimentos a serem cobertos pelos planos. Com isso, aqueles que não estão na lista da ANS não devem ser cobertos.
Decisão
Por 6 votos a 3, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão. Além dele, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram da mesma forma nesta tarde.
Ao definir que o rol é taxativo, o relator ponderou que haveria um desequilíbrio nos contratos de plano de saúde se alguns usuários conseguissem na Justiça direito a coberturas que outros não têm.
Ainda segundo o ministro Luís Felipe Salomão, isso afetaria o equilíbrio econômico do sistema de saúde complementar e aumentaria os custos para todos os usuários.
O relator ainda defende que o respeito à lista garante que a introdução de novos fármacos seja precedida de avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde.
Apesar do entendimento do rol de procedimentos como taxativo, a decisão ainda considera exceções. Alguns exemplos são tratamentos recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicamentos “off-label” (remédios desenvolvidos para determinadas doenças, mas utilizados no tratamento de outras).
Rol de procedimentos
A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então, para incorporar novas tecnologias e avanços.
Desde então, é comum que usuários de plano de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos no rol da ANS.
Com Agência Brasil
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